Cómo pasar de la queja al síntoma

Un paciente viene a consulta, sea en la institución donde trabajas, sea en tu consultorio particular. Algo le pasa, que le genera molestia. A él o a su entorno. Tiendes tu oreja para escucharlo quejarse. ¿Para eso está el clínico, no? Y más si es uno orientado por el psicoanálisis, que se pretende una clínica de la escucha.

Entonces, escuchas su queja esa primera sesión. Y la siguiente. Le das la consigna de la asociación libre para que se mueva de ahí. Pero no lo hace. Tres sesiones más tarde, la queja sigue. Tu práctica empieza a embrollarse y a perder su razón de ser. La historia se termina cuando tu paciente no vuelve, o cuando tú lo despides porque no puedes trabajar con él.

Fue un tratamiento psicoanalítico que acabó antes de comenzar. La indicaciôn de la asociaciôn libre no bastô para que el paciente pasara de la queja al síntoma. Entonces, ¿qué operaciones, qué maniobras, podría haber realizado el clínico para que eso hubiese sido posible? De ello trataremos en este artículo, indicándolas en cuatro etapas.

Etapa 1: Aclárate las diferencias

Permitir que tu paciente transite de la queja al síntoma es una de las funciones de esa serie de encuentros que, con Lacan, llamamos entrevistas preliminares.1 Es, además, una función indispensable para cruzar el umbral del tratamiento propiamente dicho.

En este sentido, lo primero es tener claras las diferencias entre cuatro términos que se utilizan para caracterizar lo que el paciente porta al llegar a tu espacio de trabajo. Esos términos son: motivo de consulta, queja, fenómeno clínico y síntoma.

El motivo de consulta corresponde a qué lo/la trae a consultarte. Un paciente puede venir porque recibió un diagnóstico de su médico (depresión o hiperactividad, por ejemplo). O porque «quiere conocerse mejor». O porque hay algo que lo hace sufrir.

La queja es el nombre de esta última posibilidad. Que ella sea enunciada como motivo de consulta o no, la queja corresponde al relato que el paciente hace de su sufrimiento, de su malestar. A veces no es la queja del paciente la que aparece en primer plano, sino la de su entorno (por ejemplo, los padres de un adolescente que se quejan de su «rebeldía»).

Así como el motivo de consulta no siempre coincide con la queja, ésta no se liga necesariamente a un fenómeno clínico. Un paciente tiene siempre la posibilidad de quejarse de los otros que lo acosan en la escuela, en el trabajo. O de la vida tan dura que le ha tocado vivir.

La noción de fenómeno clínico, por su parte, se aplica a toda manifestación psicopatológica que el clínico discierne en el discurso de su paciente o que le es transmitida por otro profesional en vínculo con éste último. Automutilaciones, alteraciones del estado de ánimo, angustia, despersonalización… todos esos elementos tan bien delimitados por la psicopatología psiquiátrica, son ejemplos de fenómenos clínicos.

El síntoma, en psicoanálisis, es un tipo muy peculiar de fenómeno clínico. No coincide con lo que en medicina o en psicología se denomina con la palabra homónima «síntoma». Hay, de hecho, todo un recorrido que Freud y Lacan hicieron para constituir un concepto de síntoma propio al psicoanálisis.2 Para ser pragmáticos: en los primeros encuentros con un paciente, llamaremos síntoma a todo fenómeno clínico analizable -es decir, sobredeterminado por la estructura del lenguaje-. Tal es la indicación que Lacan nos dejó a partir de su retorno a Freud.3

¿Cómo explorar durante las entrevistas preliminares los modos de presentación del motivo de consulta, la queja, el fenómeno clínico y el síntoma? Bien, pues con una estrategia como la que te propongo en el video de bienvenida de este blog. Puedes verlo o descargarlo gratuitamente suscribiéndote a nuestra lista de difusión, el formulario está aquí abajo. 👇🏼

Etapa 2: Verifica que en el motivo de consulta haya queja

Esclarecidos ya los cuatro términos citados, el siguiente paso es verificar si el motivo de consulta de tu paciente contiene una queja. Como decíamos, esto no siempre es así. Por varias razones.

Aquí una primera eventualidad: en el motivo de consulta no hay queja porque el síntoma del paciente puede ser «ego-sintónico». Es decir, aquello que no anda bien y podría devenir analizable, no genera queja porque el paciente lo normaliza, lo identifica con su realidad cotidiana en la que todo va bien. Como aquél que llega auto-engañándose: «vine porque quiero conocerme mejor a mí mismo».

Ese momento ego-sintónico lo puedes percibir también en ciertos pacientes que son traídos a consulta por una tercera persona, la cual sí se queja de lo que sucede en esa realidad del día a día. El motivo de consulta es entonces nulo: «vine porque fulano me trajo o me dijo que viniera».

Te pongo un ejemplo de hace un par de semanas. Llegó un joven que me fue enviado por la enfermera de su orfelinato. Ella estaba inquieta porque él era «adicto al deporte» más o menos desde que se enteró del comienzo de la guerra en Ucrania. Para él, en cambio, la intensidad de su entrenamiento deportivo no era problemática, ni siquiera la veía como un exceso, sino que la ligaba más bien a una cuestion de salud y de «estar en forma».

Hay en esta configuración, para el paciente, un desconocimiento de la queja y del síntoma. 4 

Paradójicamente, esta misma configuración aparece también en otra serie de casos en donde el paciente sí llega al consultorio con una queja. En ellos, lo ego-sintónico se revela aprés-coup como un tiempo idealizado por el paciente -el tiempo de antes-, donde las cosas estaban bien. En realidad, como frecuentemente se demuestra en el transcurso del análisis, ya desde entonces había indicios de la acción del síntoma, que quedaron sofocados por su normalización.

Ahora bien, ¿qué maniobra puedes implementar en tanto clínico cuando la queja no aparece al inicio?

En toda lógica, algo que podríamos llamar «des-normalización». Es decir, una estrategia de desinflado imaginario, de des-idealización de la realidad aparentemente «sin sufrimiento» del paciente. Mediante las herramientas de palabra que tenemos siempre a nuestra disposición: la pregunta directa, el señalamiento, incluso la interpretación. Con su dosis de humor, cuando ese estilo se adapta a tu paciente:

  • «Si lo que dice la enfermera no es un problema para ti, ¿entonces qué sí lo es?
  • «Tu pareja se queja de tu forma de hacer tal cosa. ¿Eso a ti qué te genera?
  • «Qué raro que tengas una vida tan perfecta, nunca vi algo así.»
  • «¡Pero vamos, que no te duele ni el dedo chiquito del pie!»

Esas son el tipo de cosas que a veces me escucho decir cuando la queja no aparece en el motivo de consulta, y que favorecen que ésta pueda formularse. A menudo, en la clínica con niños y adolescentes que son traídos por sus padres, se descubre que lo que aqueja en serio al paciente no tiene mucho que ver (al menos de inicio) con la queja del entorno.

Etapa 3: Acota el peso de los fenómenos clínicos sobre la queja

En este punto del recorrido, tu paciente llegó con un motivo de consulta y se verifica que en él hay queja -ya sea que ésta venga incluida desde el principio o que tuvieses que ayudarle a construirla-.
 
Si tu paciente se presenta como portador de ciertos fenómenos clínicos (manifestaciones psicopatológicas), lo que sigue es acotar el peso que ellos ejercen sobre su queja. (En caso contrario, yo iría directamente a la etapa 4.)
 
Me sirviré de dos viñetas para explicártelo. Pero antes te pongo en contexto.
 
Ambas viñetas provienen de mi experiencia con refugiados políticos, que piden el asilo luego de haber sufrido persecuciones en sus países de origen. Uno de cada dos -según las estadísticas de la institución donde trabajo- presenta fenómenos clínicos típicos del llamado «trastorno de estrés post-traumático», es decir:
  • pesadillas recurrentes,
  • reviviscencias de los eventos graves que ha vivido,
  • evitación de todo lo que puede recordarle lo sucedido,
  • hiper-vigilancia e hiper-reactividad a los estímulos ambientales.
Son fenómenos generalmente muy invasivos, que dificultan -y en ocasiones hasta impiden- hacer una vida «normal» y estar «en el presente».
 
La primera viñeta es sobre un paciente que recibo hace ya varias semanas. No hay una sola sesión en que no se queje del malestar que le provocan sus pesadillas. En ellas repite la escena en donde los representantes del régimen dictatorial en plaza llegaron a su hogar y lo golpearon con todas sus fuerzas, hasta dejarlo medio muerto. Se despierta gritando y no vuelve a conciliar el sueño sino hasta varias horas más tarde. Así que durante el día está siempre cansado y tiene dificultades de concentración, además de sentirse «muy estresado».
 
El peso de ese fenómeno clínico lo avasalla en su vida cotidiana. Y además pone en peligro el avance de las entrevistas preliminares, tendiendo a estancarlas en ese punto de queja (un poco como el caso hipotético con el que este artículo comienza).
 
A diferencia de un sueño, una pesadilla no es un fenómeno clínico analizable. Se necesita, entonces, una estrategia que permita poner límites a su imperio en el discurso del paciente. Una estrategia que la acote y la descentre de su lugar privilegiado con relación a la queja.
 
Se podría intentar la asociación libre (como en el caso hipotético del inicio del artículo). Sólo que a veces el peso del fenómeno clínico es tan grande que en la práctica no permite asociar libremente.
 
En ese caso, el clínico puede intentar una estrategia directiva, explorando otros ámbitos de la vida cotidiana en los que la invasión masiva del fenómeno clínico se deja sentir menos.
 
La segunda viñeta es sobre otro paciente, víctima de tortura, que se quejaba de dolores difusos en todo el cuerpo, A diferencia del primer paciente citado, él no estaba fijado en la esa queja, pero sí en el relato de crueldad de sus torturas, recuerdo por recuerdo.
 
Algo que funcionó bien para despegarlo de ese estancamiento y poder moverlo hacia un punto de analizabilidad, fue la escansión en entrevistas preliminares muy cortas, de entre 5 y 15 minutos.

 

Asociación libre, descentramiento dirigido, escansión en sesiones muy cortas… ahí tienes tres pistas de intervención para esta tercera etapa. La idea es que el paciente pueda desplegar su queja despegándose un poco del lastre de los fenómenos clínicos que lo hacen sufrir. Que los «irrealice». Y cuando eso sucede,  estamos en el punto exacto para iniciar la última fase.

 

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Etapa 4: Discierne un primer punto-clave analizable

Teniendo un motivo de consulta en el que hay queja y habiendo acotado el peso de los fenómenos clínicos sobre ésta, la última etapa consistirá en orientar la queja de tu paciente hacia el terreno de lo analizable (del síntoma, entonces).

Hay muchas eventualidades en el discurso de tu paciente para poder discernir un primer punto sintomático, y aquí no podríamos revisarlas todas. He elegido una de ellas, que desplegaré a través de dos viñetas clínicas. Trataré, entonces, de cuando la queja del paciente es acerca del otro.

La primera viñeta está del lado de la neurosis. Se trata de un caso en el que la queja acerca del otro estaba armada de una manera tan firme y lógica que resultaba casi incuestionable. Ahí la maniobra del clínico estuvo en propiciar un viraje en la posición subjetiva del paciente, conduciéndolo a asumir que eso de lo que se quejaba no le sucedía de modo pasivo, sino que él tenía una participación directa en ello.

Hablo de Dora, un caso atendido por Freud. ¿Lo recuerdas? Una chica que, hacia el final de la adolescencia, fue traída a consulta por su padre. La queja era de él, inicialmente, y estaba acompañada por el relato de múltiples fenómenos clínicos que ocurrían a la hija: accesos de tos, afonías, disnea, palpitaciones, cefaleas, etc.

Escuchando el discurso de la propia Dora, Freud se dio primero a la tarea de acotar el peso que esos fenómenos clínicos estaban teniendo en la queja de ella. Un nuevo «hilo» muy bien fundado apareció entonces en la trama. Un hilo en el que Dora se quejaba del otro, aportando todas las evidencias a su disposición: ¡su propio padre la ofrecía como objeto de seducción al Sr. K., para que éste se hiciese de la vista gorda con respecto a sus amoríos (del padre) con la Sra. K.!

En esta queja, armada de modo inatacable, Freud encontró un primer punto sintomático, y aprovechó el relato del caso para hacer una generalización sobre ese tipo de quejas acerca del otro. Reproduzco el pasaje en cuestión:

«Toda vez que en el tratamiento psicoanalítico emerge una serie de pensamientos correctamente fundados e inobjetables, ello significa un momento de confusión para el médico, que el enfermo aprovecha para preguntar: «Todo es verdadero y correcto, ¿no es cierto? ¿Qué podría usted modificar, pues es tal como se lo he contado?». Pronto se advierte que tales pensamientos inatacables para el análisis han sido usados por el enfermo para encubrir otros que se quiere sustraer de la crítica y de la conciencia. Una serie de reproches dirigidos a otras personas hacen sospechar la existencia de una serie
de autorreproches de idéntico contenido. Sólo hace falta redargüir cada reproche volviéndolo contra la propia persona que lo dijo.»5

La estrategia de Freud para pasar de ese discurso de queja a un punto de síntoma fue, tal como él la nombra, una «redargución». Lacan llamará a ese tipo de maniobra una «inversión dialéctica».6 En el caso de Dora, ello la condujo a la conclusión de que «su padre no quería aclararse la conducta del señor K. hacia su hija para no ser molestado en su relación con la señora K. Pero [que] ella [Dora] había hecho exactamente lo mismo. Se había vuelto cómplice de esa relación, desvirtuando todos los indicios que dejaban traslucir su verdadera naturaleza».7

Hasta ahí la primera viñeta. Como se ve, en ella la queja no es un fenómeno clínico, pero sí entraña un síntoma que el clínico pudo discernir y comenzar a analizar.

En la segunda viñeta, se trata igualmente de una queja acerca del otro, pero ella se inserta en coordenadas clínicas muy diferentes.

El paciente en cuestión pertenece a una minoría étnica. Llegó tarde a las dos primeras entrevistas. Al preguntarle por qué, me dijo que vive lejos y que vino a pie. ¿Por qué no tomó el bus? Ya no lo hace, desde el día en que recibió por correo postal el rechazo de su petición de asilo político. ¿Pero por qué no toma el bus? Porque los otros pasajeros son racistas. ¿Cómo? ¿Los conoce el paciente? No. Pero ellos lo miraron «raro» las últimas veces que utlizó ese medio de transporte y entonces él supo que ellos están al corriente del rechazo de su petición, y que creen que es un castigo por algo que hizo hace años.

La certeza con la que el paciente me anunció su queja acerca del otro es, evidentemente, un fenómeno clínico bien descrito en la psicopatología de la psicosis. Él corresponde, además, a la definición psicoanalítica de síntoma, puesto que lo analizable en ella es la relación del sujeto al Otro.

Al mismo tiempo que el discernimiento de este punto sintomático signa un diagnóstico diferencial, indica igualmente la maniobra clínica a seguir en el tratamiento: un intento de descompletar ese Otro que le resulta tan intrusivo.

En síntesis:

En este artículo te he propuesto cuatro etapas para acompañar a tu paciente en el paso de su queja al síntoma analizable:

  1. Tener claras las diferencias entre motivo de consulta, queja, fenómeno clínico y síntoma psicoanalítico.
  2. Verificar que en el motivo de consulta hay queja; si no, maniobrar para que el paciente la formule.
  3. Acotar el peso de los fenómenos clínicos masivos que están ligados a la queja, cuando hacen que el discurso del paciente se estanque.
  4. Discernir en la queja (ligada o no a un fenómeno clínico) un primer punto sintomático.

Sólo reconduciendo en las entrevistas preliminares lo que no cuadra al estatuto de síntoma podrá tener sentido nuestro oficio clínico, que Lacan caracterizaba en términos de «recoger la verdad como queja».8

Miguel Sierra
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  1. Lacan J., « Hablo a las paredes [1972] », Hablo a las paredes, Buenos Aires, Paidós, 2012, p. 85‑119.[]
  2. Sierra Rubio M.A., Las estructuras clínicas. Síntesis de una subversión en psicopatología, México, Paradiso, 2019.[]
  3. Lacan J., « Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis [1953] », Escritos 1, 23e éd., México, Siglo XXI, 2003, p. 258.[]
  4. Stasse P., « De la plainte au symptôme », Quarto, 1989, no 37/38, p. 32‑34.[]
  5. Freud S., « Fragmento de análisis de un caso de histeria [1905]», Obras completas, traducido par Etcheverry José Luis, Buenos Aires, Amorrortu, 2005, vol. VII, p.32[]
  6. Lacan J., « Intervención sobre la transferencia [1951] », Escritos 1, 23e éd., México, Siglo XXI, 2003, p. 208.[]
  7. Freud S., « Fragmento de análisis de un caso de histeria [1905]», Obras completas, traducido par Etcheverry José Luis, Buenos Aires, Amorrortu, 2005, vol. VII, p.33[]
  8. Lacan J., « Séminaire XXI : Les non-dupes errent [1973-1974] », Pro manuscripto Staferla, p. 84.[]
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Ethel
Ethel
04/06/2022 22:28

Me encantó gracias!!! Ya me suscribí saludos y un fuerte abrazo

Montserrat
Montserrat
05/06/2022 11:45

Miguel disfruté mucho leer tu artículo, casi lo sentí como una charla, te agradezco lo claro que eres en tus letras sin por eso perder el detalle y la profundidad del tema que propones, saludos y enhorabuena por el blog.

Alejandra Sanchez
Alejandra Sanchez
07/06/2022 20:57

Miguel, me encanta tu propuesta, realmente es algo que hace mucha falta en el psicoanálisis de orientación lacaniana. ¡Muchas felicidades!

Edgar Nava
Edgar Nava
08/06/2022 02:54

Miguel,
Agradezco que nos compartas con estos artículos tu experiencia clínica, me ilustra bastante esta forma en la que operas desde la entrevista preliminar. Saludos!

Gabriela
Gabriela
10/06/2022 18:30

Felicidades por este lindo proyecto Miguel!

Carlos Eduardo Leal
Carlos Eduardo Leal
18/06/2022 10:56

Prezado Miguel, vou dar uma aula sobre as Entrevistas Preliminares . Agradeço muitíssimo.
Abraços desde Brasil

Ana García
Ana García
21/06/2022 14:54

Bienvenida tu propuesta!!!!gracias por compartir y acercarnos la teoria y la practica, genial las referencias bibliográficas!!!!

Ana García
Ana García
22/06/2022 15:49

¡¡¡Bienvenido éste proyecto y gracias por compartirlo!!!Buen material, claro y orientativo, excelente la bibliografia !!!!

Liliana Bastidas
Liliana Bastidas
03/07/2022 18:18

Miguel, muchas gracias por tu invitación. Haré una analogía con ciertos textos literarios que en apariencia parecen sencillos, pero para llegar a ese lenguaje fluido, amable con el lector se ha requerido todo un trabajo con el lenguaje, los detalles y esa relación entre el lenguaje y el cuerpo que hace de la palabra, palabra viva. Muchas gracias por compartir las enseñanzas de tu experiencia y trabajo clínico.

Georgina
Georgina
31/07/2022 19:21

Bien !
Gracias.

Luis
Luis
09/08/2022 03:35

De lo poco que he visto de práctica clínica, casi siempre se habla de lo teórico o se presentan los artículos teorizando. Esto por su parte solo es cuestión práctica que viene muy bien para poder vislumbrar un poco esta parte tan importante. Gracias por la invitación.

Miguel Cortés
Miguel Cortés
09/08/2022 03:35

Ya lo leí y me gusta la claridad con las que escribes, ya me suscribí saludos y muchas gracias por compartir.