2: Cómo producir efectos con el pago en psicoanalisis y psicoterapia

Apuesto a que has escuchado muchas propuestas diferentes sobre el asunto de los dineros en psicoanálisis y psicoterapia. Y respecto al tema de los honorarios del analista, cantidad de anécdotas te habrán ocurrido u otros te las habrán contado. Quizá, más allá de todos los «aprioris» teóricos y de todos los relatos más o menos increíbles que se difunden, lo más importante sea que el pago es un elemento con el cual se pueden producir efectos analíticos.

Permíteme, a modo de introducción, decirte cómo descubrí eso en carne propia.

En el primer tramo de mi experiencia de análisis, hubo un momento en que el monto de las sesiones estaba francamente arruinando mis finanzas desde hacía semanas. A tal grado, que recurrí a un préstamo para cubrir las dos o tres cuotas que aún no había saldado. ¿Te imaginas? Fue la gota que derramó el vaso:  ¡eso no podía seguir así! Tomé todo mi aplomo y le dije a mi analista que ya no podia sostener sus honorarios, que hiciese por favor un ajuste en vistas de mi situación. Su única respuesta fue: «Trabaje más».

Me sentí palidecer, y algo me quemaba en el fondo de las entrañas. Bajé las escaleras del consultorio y me refugié en mi auto unos instantes. No podia creer lo que acababa de ocurrir. Eso era demasiado, ¡hasta ahí había llegado mi proceso con el tipo ese! Lo llamaría más tarde para ponerle punto final al asunto. ¡Estaba decidido!

Sólo que… nunca hice esa llamada. Continué mi análisis con él hasta antes de irme al extranjero. Trabajé más, como se había dicho en sesión. No sólo en la cuestión de la chamba, del laburo, sino que también me puse a «trabajar más» sobre el diván. Mi compromiso con mi análisis (y sobre todo con mi deseo) cambió a partir de la intervención de aquel lacaniano «inmisericorde».

Con el tiempo, he ido explorando el modo de producir efectos analíticos con el manejo del pago. Aquí voy a presentarte algunos de los principios que he aprendido, y cuya utilidad clínica está probada en la experiencia que acabo de compartirte y en los testimonios de muchos otros que han ocupado el lugar de analizantes y de analistas.

Principio 1: Encuadrar un pago adecuado

El pago es parte del encuadre analitico. Es decir, que se propone al paciente entre los acuerdos que condicionan la experiencia de analisis. Pero, ¿por qué se paga en psicoanálisis y en psicoterapia? Empecemos buscando elementos de respuesta en las verdades de perogrullo. 

El clinico cobra para sostener financieramente el espacio de palabra que ofrece. Cobra para que el ingreso así obtenido le permita igualmente subvenir a sus necesidades personales. Mientras no sea el caso (pienso en los colegas que inician, con poca o nula «pacientela»), tendrá que buscar otras maneras de asegurar ese soporte económico, si quiere realmente investirse en la actividad clínica.

El paciente, por su parte, paga por un «servicio»: un espacio de palabra sui generis del cual extrae en ocasiones un decir y en otras un silencio, pero del que espera en todo caso obtener un alivio a su sufrimiento. El dinero que utiliza para pagar es más o menos limitado.

De acuerdo: el clínico cobra por lo que hemos dicho arriba, pero no sólo por eso. Suponemos, con Lacan, que «otra razon lo lleva a usted a ser analista que no sea la de instalarse, es decir, recibir lo que corrientemente se llama guita [fric en francés, que según los países puede traducirse por guita, pasta o lana, entre otros], para atender las necesidades de sus a-cargo, en cuya primera fila estâ usted mismo». 1Lacan J., «Prefacio a la edición inglesa del Seminario 11», Otros escritos, Buenos Aires, Paidós, 2012, p 600.

Suponemos que la función del clínico está más allá de la relación imaginaria de yo a yo, y que si bien fuera de la sesión el dinero percibido como honorarios se puede contar e intercambiar por productos y servicios de los que la persona del clínico gozará, el dinero tiene igualmente un valor de uso bajo transferencia, dentro de la sesión. Del mismo modo: el paciente paga por la razón que hemos apuntado más arriba, pero no sólo por eso.

Lo que el pago bajo transferencia hace es «neutralizar» la respuesta a la demanda de amor que opera en el fondo de toda relación imaginaria. El clínico no está ahí para escuchar y aportar un acto analítico porque ame al paciente: de otro modo, no se haría pagar. Inversamente, el paciente no será para el clínico un objeto de goce: su pago lo libera de esa posición y de todo sentimiento de deuda para con él.

El primer principio de esta lista, hemos dicho, consiste en establecer en el encuadre un pago adecuado. Pero ¿qué sería eso? ¿Hay acaso un pago estándar, un monto que todo paciente sin excepción debería pagar por sesión? ¿La «negociacion de honorarios» es posible?

Partamos del testimonio de uno de los analizantes de Lacan (¿François Perrier, seguramente?), que Jean Allouch recogió hace algunos ayeres. Él es tanto más interesante para nuestro propósito cuanto que la manera de establecer el monto del pago fue bastante curiosa. Helo aquí:

El joven psiquiatra -jefe de clínica como lo había sido su maestro y sin embargo colega, Lacan- había esperado para retomar su análisis (esta vez con él) hasta saber lo que Lacan decía de la trasferencia. │ —Ahora, quiero un análisis con usted. │ —Invíteme a cenar. │ En ocasión de la cena, en un gran restaurante parisino: │ —François, ¡esto le va a costar caro! │ En efecto, la cuenta se elevó a 8,000 francos (antiguos). Algunos días más tarde se extendía sobre el diván de Lacan. A 8,000 francos la sesión.1Allouch J., Hola... ¿Lacan? Ciertamente no, Buenos Aires, Edelp, 2001, p 74.

Que nosotros sepamos, Lacan no tenía la costumbre de pedir a cada nuevo paciente el invitarlo a cenar para establecer de ese modo sus honorarios. Se trata, pues, de un caso extraordinario. Lacan y el susodicho François habían sido maestro y alumno, y al momento de la demanda de análisis se conocían en tanto colegas.

¿Podríamos considerar que el monto del pago por sesión -caro como la cena en un gran restaurante parisino- resultaba adecuado al joven paciente? François habría podido elegir cualquier restaurante de París para acceder a la petición de Lacan. Pero eligió justo ese, así de caro. Podía permitírselo, entonces, aunque seguro que no todas las noches. El monto de la sesión, fijado al mismo precio que la cena, implicaba darle a ésta última un valor de entrevista preliminar. En ruptura, por consiguiente, con cualquier otra cena que los dos que hasta ahí estaban en una relación de colegas hubiesen podido, eventualmente, compartir.

Un pago adecuado, tal vez, sea justo eso: (a) un monto que el paciente puede permitirse, no sin cierta incomodidad; (b) que sanciona a qué puede llamarse sesión de análisis (o de psicoterapia, en su caso); y (c) que define a partir de entonces los lugares del clínico y del paciente durante el tiempo que la experiencia de análisis dure.

En la anécdota relatada por François, la manera de establecer el monto del pago fue completamente inhabitual. El clínico tiene a su disposición, no obstante, otras herramientas más típicas para poder deteminarlo (calcular a partir del tipo de trabajo en que un paciente adulto se desempeña es una manera; proponer una tarifa «de base» similar a lo que cuesta la consulta de un especialista y pedir al paciente que se posicione con relación a ella es otra opción, por ejemplo). En todo caso, el paciente ha de poder sostener esa cuota a la frecuencia establecida para las sesiones, sin que en ello encuentre demasiada holgura.

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Principio 2: Modular y re-encuadrar el pago en función de criterios clínicos

Encuadrar significa volver constantes ciertas variables de la relación analítica. Cuando se fija el pago, se lo vuelve una constante del encuadre. Ello no significa que en el transcurso de la cura no podrá variar, pero tampoco es obligatorio que lo haga. La práctica de Lacan era así en ese sentido, según cuenta otro de sus analizantes, Éric Laurent :

Yo había oído hablar de las sumas imposibles que Lacan podía pedir a algunos. También conocía casos en los que la suma pedida, razonable, no había variado nunca, salvo circunstancias excepcionales. 2Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51

¿En función de qué varía el pago a lo largo de la cura? Ciertamente, no en función de la «inflación», las «recesiones» y las «leyes del mercado». El criterio es clínico y algunos de sus parámetros se presienten en el testimonio de Laurent:

Al inicio de mi análisis yo era aún estudiante, mis padres me lo pagaban, muy caro, constituyendo un objeto de lujo en la dispersión familiar. Después, desde que pude pagármelo, el precio de las sesiones entró en los límites de un esbozo de normalidad. Se parecía a lo que pagaban más o menos las personas de mi generación y de mi medio profesional 3Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51

Un primer criterio clinico es, entonces, quién paga. Si no es propio paciente con el fruto de su trabajo, sino un tercero, el parámetro se complexifica. Laurent, descendiente de una familia de médicos, vio a sus padres pagar un precio importante por su analisis personal cuando él no era apto a solventar ese «gasto». 

En la práctica del análisis con ninos y adolescentes se presenta el mismo parámetro: quien paga es un tercero. Y por eso, a veces, ese tipo de pacientes presentan cierta animadversión, que es necesario desarmar, hacia su proceso terapéutico. Françoise Dolto se enfrentó en tanto analista a ese problema, dandole por solución lo que llamó «pago simbolico»:2Dolto F., Seminario de psicoanálisis de niños, México, Siglo XXI, 1984. ella acordaba con el niño en cuestión que éste «pagaría» cada sesión con un objeto sin valor comercial: una piedra, un timbre postal cancelado, un dibujo… Es un pago «en paralelo», del que ha habido y hay incluso experimentaciones en instituciones pùblicas (pues en ellas, por supuesto, quien paga la sesión es un tercero: el Estado, la colectividad, la sociedad).

En todo caso, un cambio en este primer criterio -quién paga- puede implicar una modulación del monto, que se re-encuadra (es decir, que se integra como una de las constantes del trabajo en sesión: «a partir de ahora…», «a partir de la próxima vez…»).

Un segundo criterio clínico tiene que ver directamente con las concretizaciones del deseo ante las que el paciente/analizante va posicionándose. Volvamos aquí al testimonio de Laurent:

En mi experiencia hubo modulación, pero las cosas eran globalmente estables y previsibles, hasta el día en que yo, que era hijo de médico, le anunciaba [a Lacan] que por fin salía a flote y que había organizado una mezcla entre trabajo y vida de familia tal, que al fin iba a poder emprender estudios de medicina y devenir psicoanalista. Esta vocación tardía iba ciertamente a distraerme de mi participación inmediata en la Escuela de psicoanálisis, pero no era sino retroceder para saltar mejor, le afirmé. Estaria más armado para los combates futuros que no faltarían de producirse.4Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51

¿Cuál fue la intervención de Lacan ante este anuncio de su analizante? Aumentar sus honorarios. ¿Para qué? Dejemos que el propio Laurent nos responda:

Lacan se atravesó en ese proyecto con pocas palabras, dejándome hallar por mí mismo por qué no era necesario que fuese médico como mi padre para autorizarme como psicoanalista. Se atravesó suspendiendo la sesión y pidiéndome "a partir de ahora" el doble de lo que hasta entonces pagaba. Esta suma era imposible de pagar, yo no la tenía. Habría habido que ganarla, lo que iba a ocupar todo el tiempo que yo había designado para el proyecto, arruinándolo definitivamente.5Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51

El efecto analítico de tal intervención fue perturbar la identificación imaginaria del paciente con su padre médico, para permitirle avanzar en el orden de su deseo, en lugar de utilizarla como coartada para escabullirse de él. La modulación del pago que Lacan le presentó, condujo al joven Éric sobre el terreno de una apuesta: doble, o nada. Es una maniobra arriesgada si el clínico sobre-estima la fuerza del lazo transferencial al momento de hacerla: Éric Laurent habría podido elegir «nada» y dejar el diván de Lacan para alinearse a su identificación paterna. Pero no lo hizo, y apostó el doble (su pago da testimonio literal de ello) del lado de su análisis. Y pudo así devenir el psicoanalista que es hoy.

Principio 3: Explorar la relación del paciente al dinero y a las vicisitudes del pago

Evidentemente, la aplicación de los dos primeros principios de que hemos tratado aquí -el de encuadrar un pago adecuado y el de modularlo después en función de criterios clínicos- no va sin «hacer circular» en el analizante su «economía psíquica» en torno al dinero.

Es conocida y multi-citada, al respecto, la observación de Freud según la cual «el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, mojigatería e hipocresía» 3Freud S., « Sobre la iniciación del tratamiento (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis, I) [1913] », Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1986, vol. XII, p 132.. Por eso es pertinente explorar e intervenir sobre la movilización de esos asuntos al momento del pago. Ese es el último gran principio de nuestra lista.

No podremos, lógicamente, abarcar todo el abanico posible de situaciones clínicas que dan cuenta de esas vicisitudes singulares. No es ese nuestro objetivo. Pero sí, al menos, dar algunos ejemplos. Digamos, tres.

Una primera vicisitud concierne al pago de las sesiones a las que el paciente no acude. En el encuadre analítico, el paciente debe pagarlas (a menos que su ausencia haya sido «por motivo de fuerza mayor»). ¿Por qué esa regla? Porque una de sus funciones esenciales es, como bien indica Liliana Goldin en su blog Intervenciones y efectos, la siguiente:

A lo largo del tratamiento, nos sirve para evaluar qué relación a la falta tiene el sujeto: si está dispuesto a perder su hora con el pago consiguiente; si se niega a perder, y entonces el que pierde es el analista; si nos pide recuperar para no hacerse cargo, etc. Son distintos modos en que se juega la pérdida en transferencia.

Con la exploración de esa posición subjetiva frente a la pérdida, irá obviamente en su momento una intervención adecuada por parte del clínico.

Una segunda vicisitud tiene que ver con la respuesta fantasmática del paciente frente al pago, a partir de un punto de opacidad que éste presenta para él. Pensemos, por ejemplo, en la anécdota de Luciano Lutereau que apareció en una nota del diario argentino Página/12:

Recuerdo la situación de un hombre que, en cierta oportunidad, quiso hacer entrar su análisis en la serie de los bienes de consumo (se trataba de un hombre adinerado) y dijo “Si yo acá pago…”, y al que le respondí “¿Por qué pagás? Por algo seguro, pero no creo que sepas de qué cosa se trata; pero por mi tiempo no, vale más que una fortuna y no te lo doy a cambio de nada, sino porque quiero”.

Como vemos, el paciente adinerado del relato cree estar pagando por el tiempo que el clínico le consagra. Como él consume el tiempo del analista, su lógica (es decir, la lógica de su fantasma) es que tiene que pagar por ese consumo. La intervención analítica ahí opera un desfase: su tiempo, el terapeuta lo da porque quiere; no es un producto de consumo y no puede ser comprado. (Es más, podríamos agregar: ¡en la práctica lacaniana no hay correlación directa entre la duración de la sesión y el monto del pago!) Se re-abre, entonces, la posibilidad de que el paciente pueda interrogarse por qué cosa está pagando, si no es por eso, y de que pueda pensar algo que hasta entonces le era inconcebible.

La última vicisitud que presentaremos se refiere a las sesiones cuyo pago se deja en suspenso por falta de medios, lo cual crea una deuda del paciente con el clínico. ¿Hasta dónde y por qué soportar ese endeudamiento, tanto del lado del analista como del lado del analizante? Como en todo aquello de lo que tratamos hoy, no hay recetas de cocina, sólo grandes principios que se alinean con la ética del deseo en cada caso singular. Ahí donde comúnmente se advierte al clínico sobre lo «insano» de favorecer esa deuda, el testimonio de Patricia Tassara vale como un contra-ejemplo:

Estando en las entrevistas preliminares, que duraron cerca de dos años, un día planteo al analista que estaba cansada de usar el dinero de mi pareja para pagar el análisis. [...] Muy decidida, al salir de una sesión, le digo que no iba a volver al análisis hasta que no consiguiera trabajo. Estaba planteando abandonar, dejar caer mi trabajo analítico hasta quién sabe cuándo. Y con tono firme, dijo: “ Siga viniendo! Ya pagará”. || ¡Me sorprendí sobremanera, pues eso sí que no había entrado en mis cálculos! La decisión quedaba entonces de mi lado. Acepté la oferta del deseo del analista, pero también acepté soportar una deuda que mes a mes se engrosaba. El efecto de esta maniobra, en un momento crítico del análisis donde se jugaba su interrupción, fue que a los seis meses conseguí mi primer trabajo como psicóloga en una Comunidad Terapéutica para toxicómanos. || Al año, ya en análisis, entregando unos billetes junto a los de esa sesión, le digo que finalmente había terminado de pagar aquella deuda. Respondió con una sonrisa diciendo: “Muy bien, de esto tomaremos acta”. Pude salir entonces de los embrollos de un goce en el que me desregulaba.

En síntesis

En este artículo te he propuesto tres principios para favorecer la producción de efectos analiticos mediante el pago de las sesiones.

  1. Asegurarse que se ha fijado un pago adecuado al momento del encuadre.
  2. Cuidar que las variaciones del pago y su re-encuadre respectivo obedezcan a criterios clínicos.
  3. Explorar la relación del paciente al dinero y a las vicisitudes del pago.

Las consideraciones aquí hilvanadas pretenden incitarnos a proseguir la reflexión sobre lo que como clínicos hacemos en el encuentro tranferencial con un paciente, al momento en que la sesión toca «al significante más aniquilador que hay de toda significación, a saber el dinero»4Lacan J., « El seminario sobre « La carta robada » [1956] », Escritos 1, 23e éd., México, Siglo XXI, 2003, p 30..

Miguel Sierra
  • 1
    Allouch J., Hola... ¿Lacan? Ciertamente no, Buenos Aires, Edelp, 2001, p 74.
  • 2
    Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51
  • 3
    Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51
  • 4
    Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51
  • 5
    Laurent É., « L’argent immanent », La cause du désir, 2013, vol. 85, nᵒ 3, p. 51
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Maricela Muñoz
Maricela Muñoz
15/11/2022 20:37

No cabe duda, que el tema de establecer el monto por el pago de la consulta para mí ha sido algo complicado,no sin antes mencionar que tiendo a casi emular a la Madre Teresa ja,ja ,ja situación que no me ha generado grandes ganancias económicas, pero si muchos momentos en dónde el paciente y yo hemos tenido grandes beneficios por un lado,el paciente claridad en su proceso y resolución a algunos de sus mayores conflictos y yo,he disfrutado enormemente la satisfacción de ayudar.

El lugar donde yo ofrezco mis terapias que generalmente son presenciales no son para personas con grandes recursos económicos y en su mayoría son adultos jóvenes y adolescentes,por lo cual trato de dar un valor monetario que no afecte su economía para que la terapia también tenga continuidad y sobre todo resultados .

Gracias por compartir tu artículo
Saludos de Maricela